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急诊病历书写要求及内容

张先生    2023-12-21 04:13:55    776次浏览

急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门急诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录,化验单(检验报告),医学影像检查资料等。

第十二条 门急诊病历首页内容当包括患者姓名,性别,出生年月,民族,婚姻状况,职业,工作单位,主旨,过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名,性别,年龄,工作单位或住址,过敏史等项目。

第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间,科别,主诉,现病史,既往史,阳性体征,必要的阴性体征和辅助助检查结果,诊断及意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断,处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

第十四条 门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

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