病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求， 须有资质医师（护士）签名。

规范住院病历书写名称：

1、住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料，必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写，如：入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。不得随意用“入院志”、“住院志”、“住院记录”、“再入院志”等名称。

2、病程记录：分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用“首次病程志”、“首程记录”、“术后志”“术后首程” 等不规范名称。

3、转科记录：不用“转出志”、“转入志”等。

4、阶段小结：不用“病历小结”、“月小结”等。

5、出院记录：不用“出院小结”、“出院总结”等。

6、交、接班记录：不用“交、接班志”等。

7、死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”。

8、手术记录：不用“手术志”、“手术总结”等。

9、手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等。

10、规范诊断：

（1）入院记录应用初步诊断，出院诊断；

（2）24 小时内入出院记录应用入院诊断，出院诊断；

（3）24 小时内入院死亡记录，入院诊断，死亡诊断；

（4）交（接）班记录，入院诊断，目前诊断；

（5）转科记录，入院诊断，目前诊断；

11、首次病程记录中的诊疗计划，不能用“诊疗意见”、“计划”等。

劳动者可依法享受休息和休假的权利，劳动者因患病需要休病假的，应当由就诊医院出具正式的诊断证明书或病假证明书，由具有执业资格的医师依据劳动者病情酌情确定病假期间。一般而言，病假证明中应当包括就诊患者姓名、就诊科室、病情诊断和病假天数，且应当由出具病假证明的医师签字或签章并加盖医院公章。在劳动者提交病假证明后用人单位应当充分保障劳动者休病假的权利，不批病假、缩短病假时长都是不确定的。

劳动部《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》劳部发（1994）479号第三条规定：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：

（一）实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月，五年以上的为六个月；

（二）实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月，五年以上十年以下的为九个月；十年以上十五年以下的为十二个月；十五年以上二十年以下的为十八个月；二十年以上的为二十四个月。