1.《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）条明确规定： “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”

2.综合整理，病历的定义可归纳为：

①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录；

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

③并不是过程中的所有资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

⑤具备法律效应。

早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上早的病历。

主诉：（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

生命体征：体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。