病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

病历发展简史：

公元前6世纪，古希腊。通过病人拜神像祈祷治病，庙内的祭司们将诊治的每个病人的病情、症状、结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。

公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：反映疾病过程、指出疾病的可能原因；着重疾病的描述。

19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。

20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。

S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；

O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；

A（Assessment）：即临床诊断以及对过程的分析与评价；

P（Plan）：即方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

（备注：发现一个有意思的巧合：与医学的发展史是关联起来的。）

系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、、腹泻、、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）神经系统：有无、眩晕、、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。

头部及其器官：（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。