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病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

近现代,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、、护理等医疗活动所获得的资料,经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情,而且也记录医师对病情的分析、诊断、、护理的过程,对预后的估计,以及各级医师查房和会诊的意见。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断、、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况。因此,病历既是病情的实际记录,也是医疗、护理质量和学术水平的体现。

汉文帝时期有个人名叫淳于意,因年轻时做过管理粮仓的小官,人们便称他为“仓公”。小时候,他家里很穷,他的许多亲属都因有病而无钱医治,过早的离开了人间。这悲惨的现实启发了淳于意,他决定自己学医,来挽救病人的生命。于是,他在管理粮仓之余便四处搜寻,拜求良医。不久他便成了一名学识渊博,能预知病人生死,拥有许多奇方、古方的医学家。中国医学上早的“病历”就是淳于意首创的。

淳于意是个细心人,在他给人治病诊病时,总是把病人的病情和自己诊断处理的方法记下来。当时人们把这称为“诊籍”,现在我们称它为“病历”。

汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时,曾摘要记录了他的25份病历,这是我们现在所能见到的古人早的“病历”。

体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查 ;不要过多搬动,以免加重病情。

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