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住院病历书写内容及要求 1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。 2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。 3.入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。

医院收费票据解释 （1）个人账户支付：按政策规定用个人账户支付参保人的医疗费用。 （2）个人现金支付：个人通过现金、银行卡、微信、支付宝等渠道支付的金额。 （3）个人自付：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额；开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。个人自付=自付一+自付二。该项为个人所得税大病医疗专项附加扣除信息项。 （4）个人自费：患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。 （5）自付一：医保范围内按比例计算个人应负担的金额，其中包括起付金额和超年度大额封顶金额。 （6）起付金额：指本次就医所发生的医疗费用中起付线以下的医保范围内金额。 （7）超封顶金额：指本次就医所发生的医疗费用中年度封顶线以上的医保范围内金额。 （8）自付二：指医疗保险范围内的有自付类的药品、检查和材料，其中需个人先行负担的部分。

尿常规检查酮体阳性多见于空腹、饥饿状态下脂肪代谢物引起。血糖正常的受检者如果出现尿糖阳性，需考虑是否肾小管重吸收能力有问题。尿蛋白阳性常见于精神紧张、剧烈运动、急性肾小球肾炎、糖尿病肾病等。尿胆原和胆红素阳性与胆红素代谢相关，但还可能与一些血液系统疾病有关，不一定代表肝脏疾病。因此要和血液指标及腹部超声结合起来看。