转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。
抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况,申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见,会诊医师所在的科别或者医疗机构名称,会诊时间及会诊医师签名等。
术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情,术前诊断,术前指征,拟施手术名称和方式,拟施麻醉方式,注意事项等。
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况,手术指征,手术方案,可能出现的意外及防范措施,参加讨论者的姓名,专业技术职务,讨论日期,记录者的签名等。
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况,手术经过,书中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由助手书写时,应由手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名,性别,科别,病房,床位号,住院病历号或病案号),手术日期,术前诊断,术中诊断,手术名称,手术者及助手姓名,麻醉方法,手术经过,术中出现的情况及处理等。