现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括：

（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。

（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。

（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。

（3）从事过的职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。

（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

医院病历证明是很重要的医疗文书，记载病人的姓名，年龄，性别，现病史，既往史，过敏史，临床诊断，原则，病程记录，**医师查房记录，会诊记录，检查化验记录，病人医嘱及用药记录，是患者的重要文件，是需要长期保存的，在住院期间，医生开写医嘱写病历，护士执行医嘱，记录护理信息，这是过程的重要记录及凭证，所以不仅对医生重要，而且对患者也很重要。 这个病历证明是患者报销的重要依据，也是医保部门审核患者费用是否合理，是否拒付的重要依据，还是医生护士活动的记录，这是非常重要的。

出院诊断证明书,是经过后已经康复的证明。诊断书,应该是一般意义的健康体检,经过检查后给出的确定诊断。

‎一、医学诊断证明书是‎包括疾病诊断、、‎出生、死亡等的证 明文‎件,是重要的法律 二、‎出具医学诊断证明书的‎人员应为有执业资格专业医生或者是病人的管床大夫开具的