病历书写的规定

《病历书写基本规范》

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

病历证明内容

病历证明的内容有以下几项：患者姓名、性别、年龄、住址、病史、检查结果、诊断结果、方法、检查时间、医生签字、医院名称等。

医生开病历证明的费用因地区不同而有所差异。但通常叫医生开一张病历证明的费用在20元左右。

病历证明又称医疗证明，是患者在就诊过程中，由医生填写的病历单据，用以证明患者在某个时间段接受了诊疗，多用于向有关单位出具，证明患者的病情及情况。叫医生开病历证明的流程及注意事项以及病历证明的作用及费用等，均有所不同，需要患者在叫医生开病历证明前予以充分了解，以便取得有效的病历证明。

叫医生开病历证明的作用

病历证明的作用如下：1. 可以用来证明患者的病情及情况；2. 可以用于出具医疗费用；3. 可以用于收取社会保障；4. 可以用于证明患者接受了住院；5. 可以用于出具病假等。