门诊病历

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

7、门诊病人需要住院检查和时，由医师填写住院证。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

9、法定传染病应注明疫情报告情况。

疾病诊断证明书一般是具有职业医师资格的医生签字，由院收费处盖章后方能生效，特殊疾病证明书必须由具有执业医师资格的专科医生签字。由医务科盖章后方能生效，同时开诊断书的医生应对所作出的诊断负法律责任，另外诊断证明书的内容都有病历记载。要对身体做详细的检查来诊断。根据我国法律要求证据的特征是合法性、客观性、关联性。医学证明作为一种证据，也必须具备“三性”，才能作为认定案件事实的依据。在法院的审理中，应当严格认证。

遇有特殊情况本人不能来院，但患者曾在我院有过就诊病历记录，持相关单位注明所办具体事项的介绍信原件，且符合下列条件方可办理：

一、患者本人身故的，代办家属应持公安、民政或医疗机构等部门出具的患者死亡证明书、代办家属与患者的亲属关系证明、代办家属身份证明;

二、患者本人因重病卧床、行动不便等原因无法来院的，代办家属应当持有居委会、村委会、社区医院或其他相关机构出具的患者重病卧床、行动不便等情况证明(或在上述介绍信中予以说明)，以及患者本人同意家属代开诊断证明的授权委托书、代办家属身份证明方可办理;确因身体原因患者本人无法书写授权委托书的，应当提交代办家属与患者的亲属关系证明;

三、公、检、法等机关因为办案需要，需要我院出具患者诊断证明书的，办案人员应当持本单位介绍信及工作证件，医生可以根据患者以前在我院的就诊病历记录开具;街道、民政等部门工作人员为政府照料的无家属孤寡老人代开诊断证明书的，经办人员应持本单位介绍信及工作证件，医生可以根据患者以前在我院的就诊病历记录开具。

病历证明格式范本是怎样的

姓名： 婚姻状况：

性别：入院时间：年月日时分年龄：记录时间：年月日时分民族：发病季节：

职业：病史陈述者：

出生地：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经/婚育史：

家族史：

中医望、闻、切诊：

体格检查

T:℃P :次/分 R:次/分BP: mmHg 一般情况(望神、望色、望形、望态、语声、气息等)、皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结(皮肤、粘膜、全身或局部浅表淋巴结)、头部及其器官(头­、眼、耳、鼻、口)、颈部(形态、气管、甲状腺、颈部血管)、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部(外形、腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、肠鸣音)、直肠及外

脊柱四肢(脊柱、运动、指(趾)甲等)、神经系统(感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射等)

专科情况：

辅助检查：

诊断依据：

1、中医辨证辨病依据：

2、西医诊断依据：

鉴别诊断：

1、中医诊断依据：

2、西医诊断依据：

入院诊断：

中医诊断：

证型：

西医诊断：

诊疗计划：

住院医师：

主治医师：